AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: GESTAÇÃO| CRIANÇA E ADOLESCENTE

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO

 A avaliação nutricional da gestante abrange a história clínica, anamnese alimentar, semiologia nutricional, antropometria, exames bioquímicos registrados em formulário específico. Sendo assim, o diagnóstico nutricional dependerá da avaliação desses parâmetros, em conjunto, interpretados pelo nutricionista.

O estado nutricional da gestante influencia na evolução da sua gravidez, na saúde materna e fetal. O período gestacional é considerado de grande vulnerabilidade nutricional, já que ocorre um aumento na demanda de energia e de nutrientes necessários para um adequado crescimento e desenvolvimento fetal, e também para evitar intercorrências gestacionais. As gestantes obesas ou com gestação múltipla que tiverem o ganho de peso inadequado durante a gravidez, e as gestantes adolescentes, além daquelas que forem classificadas com risco nutricional alto, deverão ser avaliadas para o adequado diagnóstico nutricional.

Para pacientes gestantes, a anamnese nutricional é importante para a coleta dos seguintes dados:

Descobrindo a Idade Gestacional (IG): 

    EXEMPLO: 

  • O Ministério da Saúde (MS) recomenda os seguintes métodos para o cálculo da IG: 

    • Avaliação antropométrica pré-gestacional

      O estado nutricional, imediatamente anterior ao início da gestação, deve ser obtido por meio do Índice de Massa Corporal (IMC). Para o cálculo desse índice, são necessárias as informações da altura e do peso anteriores à gestação, registrados na caderneta da gestante ou informados pela paciente. O peso pré-gestacional poderá ser o valor registrado durante o primeiro trimestre, ou seja, até 13 semanas de gestação. Para o cálculo do IMC, divide-se o peso pré-gestacional pela altura elevada ao quadrado. Essa informação é muito importante, pois todo o planejamento da recomendação de ganho de peso depende desse estado nutricional inicial.

    • Avaliação do ganho de peso gestacional

      Avaliação do ganho de peso gestacional: O IMC pré-gestacional deve ser classificado de acordo com os pontos de corte propostos pela OMS (WHO, 1995) e apresentados no quadro 1. A partir dessa classificação, a curva de monitoramento do peso deverá ser escolhida (Links dos gráficos - curvas de ganho de peso segundo a idade gestacional - disponível em arquivos complementares). 

      Após a obtenção do peso na consulta, o ganho de peso gestacional (GPG) - kg - deverá ser calculado por meio da fórmula: GPG = peso na visita – peso pré-gestacional. 

      Esse valor deve ser marcado na curva escolhida (valor do ganho por idade gestacional). A partir da marcação, é possível observar se o ganho está dentro das faixas recomendadas (faixas mais escuras do gráfico) ou acima/abaixo das recomendações.

      O profissional deverá orientar a gestante quanto à manutenção da adequação do ganho de peso ou sobre a necessidade de aumento/redução do ganho, para que ela atinja os valores recomendados. 

      A programação de ganho de peso até a próxima consulta, até o final do trimestre ou até 40 semanas também pode ser calculada, conforme indicado no quadro abaixo:

      Nota: Até 13 semanas de gestação, é esperado um pequeno ganho de peso para mulheres com baixo peso (até 1,2 kg) e eutrofia (0,7 kg). Nenhum ganho de peso é esperado para mulheres com sobrepeso ou obesidade. Para mulheres com eutrofia, sobrepeso e obesidade, pode ocorrer pequena perda de peso (máximo 1,5 kg). 


AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE


A criança apresenta-se em constante crescimento e desenvolvimento. O crescimento infantil é um processo dinâmico que se realiza ao longo do tempo e que deve ser observado e quantificado mediante múltiplas medidas, em várias ocasiões, conforme a idade, o gênero e a fase de crescimento. A adolescência é uma fase que se caracteriza por mudanças, entre elas: o estirão de crescimento e as alterações na composição corporal. Todas acontecem associadas ao processo de maturação sexual, sendo que a idade cronológica dos acontecimentos pode variar entre os indivíduos, já que depende de processos genéticos, hormonais e ambientais.
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Há uma íntima relação entre o estado nutricional materno e o resultado da gestação. Uma inadequação no estado nutricional materno pode gerar um grande impacto nas condições do recém-nascido, porque o período gestacional é representado por uma fase na qual as exigências nutricionais são aumentadas, em comparação ao período pré-gestacional, exigências que garantem os ajustes fisiológicos no organismo materno e o desenvolvimento fetal. Os recém-nascidos em boas condições de nutrição na vida intrauterina têm maior chance de iniciar as vidas em melhores condições de saúde física e mental.

Aliás, tanto o ganho de peso excessivo quanto o inverso podem ocasionar complicações, como Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG).

É recomendado que você esteja sempre atento(a) para analisar o uso de álcool, drogas ilícitas, alimentos industrializados e alimentação rica em fast foods, porque os hábitos de consumo vêm sendo identificados como fatores os quais podem repercutir na saúde da gestante e do recém-nascido.

Terminologia e conceito: tabela:

Período pré-natal - Período compreendido entre a concepção e o momento do parto. 
Período fetal precoce - Período compreendido entre a concepção e as 22 primeiras semanas completas de gestação. 
Período fetal tardio - Período compreendido a partir das 22 semanas completas de gestação até o termo. 
Período pós-natal - Referente ao período após o nascimento. 
Período neonatal - Período referente aos 28 primeiros dias após o nascimento.
Período neonatal tardio - Período compreendido após o 7° até o 28°dia após o nascimento.
Período pós-neonatal - Período após os 28 primeiros dias de vida pós natal e antes de completar um ano de vida.
Período perinatal - Período compreendido entre o período fetal tardio e o período neonatal.
Mortalidade materna - Óbito da mulher durante a gravidez até completar 42 dias de puerpério.
Peso ao nascer - Primeiro peso obtido após o nascimento. 
RN baixo peso - Recém- nascido com peso ao nascer inferior a 2500g.
Macrossomia fetal - Recém- nascido com peso ao nascer maior ou igual a 4000g. 
Idade gestacional - Duração da gestação a partir do primeiro dia do último período menstrual.
Retardo de crescimento intrauterino - Peso do feto abaixo do percentil 10 do peso esperado para a idade gestacional. 
Gestação pré-termo - Gestação com menos de 37 semanas completas.
Gestação a termo - Gestação compreendida entre a 37° semana até 41° semanas e 6 dias.
Gestação pós- termo - Corresponde a 42 semanas completas ou mais.  

ADAPTAÇÕES DO CORPO DA MULHER:
Dentre essas alterações, encontram-se as alterações hormonais, o aumento da taxa metabólica basal por volta do terceiro mês (15 a 20% para suprir as necessidades fetais), o metabolismo de nutrientes e a modificação dos sistemas respiratório, urinário, circulatório e digestório. Aliás, o gasto energético elevado ocorre devido ao aumento das funções cardíacas e renais.

HORMONIOS 
O hormônio que detecta a gravidez é chamado de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG), produzido pela placenta e pelas células do trofoblasto. Ele é capaz de estimular a produção de progesterona, impedir uma rejeição imunológica do embrião e estimular a produção de relaxina pelo ovário. Em conjunto com a progesterona inibe a contratilidade espontânea do útero. 

A progesterona, por sua vez, também é produzida pela placenta (entre 8 a 9 semanas de gestação) e exerce um papel fundamental para que a placenta se desenvolva de maneira eficaz. Logo, esse hormônio reduz a motilidade do trato gastrointestinal e proporciona uma facilidade de deposição de gordura na gestante. Além disso, aumenta a excreção renal de sódio, interfere no metabolismo do ácido fólico e é responsável por estimular o apetite na primeira semana de gestação.

Não obstante, o estrogênio também é um hormônio produzido pela placenta. Dentre as funções, é capaz de contribuir para a redução da proteína sérica e favorecer o crescimento uterino. Ele pode afetar a função da tireoide e diminuir o apetite da gestante na segunda metade da gestação. Além do mais, pode interferir no metabolismo do ácido fólico e alterar o metabolismo glicídico e o tecido conjuntivo e vascular. Ele é o responsável por promover o desenvolvimento do tecido glandular mamário. Em associação à progesterona, diminui a secreção da prolactina e, em consequência, a secreção do leite durante a gestação.

Ainda em relação aos hormônios, encontra-se o Lactogênio Placentário Humano (hPL), também conhecido como Somatomamotropina Coriônica Humana (hCS). Ele é produzido pela placenta, responsável por promover o aumento da glicemia materna, e pela glicogenólise, que promove a lipólise e a elevação dos níveis sanguíneos de ácidos graxos livres. Fica bloqueada a captura de glicose circulante pela célula e pela gliconeogênese. Logo, favorece a geração de glicose e de aminoácidos para o feto. 

Em contraste, o Hormônio do Crescimento (hCT) é produzido pela hipófise e atua na elevação da glicemia, estimulando o crescimento dos ossos longos e a retenção de nitrogênio. A tiroxina é um hormônio tireoidiano que regula a oxidação celular, ou seja, está diretamente relacionado ao controle da taxa metabólica basal. A calcitonina também é produzida pela tireoide e atua inibindo a reabsorção óssea de cálcio. A insulina é produzida pelas células beta do pâncreas e atua na diminuição da glicemia, visando à produção de energia e à síntese de gordura. Em associação, há o glucagon, também produzido pelo pâncreas, porém pelas células- -alfa. Tem, como função, atuar no aumento da glicemia devido à glicogenólise.

SISTEMAS DO CORPO DA GESTANTE

No que diz respeito ao sistema circulatório, o débito cardíaco da gestante aumenta cerca de 30-40% no primeiro trimestre. Também pode ocorrer uma pequena queda da pressão arterial, devido à vasodilatação periférica. O volume sanguíneo aumenta cerca de 45 a 50% acima dos valores não gestacionais no início do primeiro trimestre, aliás, pode ocorrer uma anemia fisiológica resultante do aumento do volume globular e de menores taxas de hematócrito e de hemoglobina. 

O sistema respiratório sofre um aumento da ventilação pulmonar em cerca de 50%. Entretanto, o útero comprime o diafragma e a frequência respiratória fica maior para manter a ventilação. Uma das maiores alterações se encontra no sistema digestório da gestante: relatos de quadros de azia, queimação e enjoos são muito frequentes. Eles estão envoltos em uma redução da secreção gástrica de ácidos no primeiro e segundo trimestres.

No primeiro e terceiro trimestres, quadros de pirose podem acometer as gestantes, devido ao relaxamento do esfíncter esofagiano, à pressão do abdômen pelo útero e ao aumento do tempo de esvaziamento gástrico. Muitas grávidas reclamam de intestino preso, quadro que ocorre em decorrência de uma hipotonia do sistema gastrointestinal, acarretando, também, flatulência e hemorroidas devido à diminuição da motilidade intestinal, ação da progesterona e da pressão do útero.

Todavia, o quadro de hipotonia aumenta o tempo de contato dos nutrientes com a mucosa, o que proporciona uma maior absorção de nutrientes e água, visando ao anabolismo da gestante. Por fim, as alterações hormonais promovem uma alteração no paladar e no olfato, ocasionando perda da sensibilidade ao paladar salgado e podendo ocasionar, dessa forma, aumento do consumo de sal. Em relação ao olfato, é possível ocorrer náuseas, vômitos e hiperemese, devido à maior capacidade olfativa. 

O metabolismo da gestante também sofre alterações nos macronutrientes. Iniciaremos o tema com os carboidratos: as gestantes podem sofrer uma leve hipoglicemia em jejum, uma hiperglicemia pós-prandial e aumento nos níveis de insulina. Por outro lado, a glicemia materna pode diminuir em 10 a 20%, logo, as reservas maternas são mobilizadas de acordo com as demandas fetais, resultante da glicogeólise hepática. 

Ademais, a partir da segunda metade da gestação, a sensibilidade periférica à insulina sofre prejuízos e os níveis de glicemia podem aumentar, ficando mais disponíveis para o feto. Em relação aos lipídios, a gestação acarreta um aumento de colesterol em até 50%. Os valores de triglicerídeos podem triplicar, o LDL atinge maior concentração plasmática por volta das 36 semanas, o HDL tem o nível máximo por volta das 25 semanas, podendo diminuir até as 32 semanas. A partir disso, mantém-se constante até o parto. 

Por fim, o metabolismo das proteínas também é alterado, uma vez que a insulina estimula a síntese proteica, por facilitar o transporte de aminoácidos para o interior das células. Para tanto, durante a gestação, os níveis de aminoácidos no sangue são menores, dado que a hemodiluição pode provocar a diminuição das proteínas plasmáticas, chamando a atenção da diminuição da albumina, que facilita a formação de edema

A alimentação pode auxiliar em enjoos e nauseas? Sim! Sabe-se que longos períodos com o estômago vazio podem piorar os sintomas. O excesso de carboidratos refinados, molhos, gorduras, a resistência à insulina, a presença de fungos no intestino e/ou maior sensibilidade à suplementação utilizada de maneira inadequada também promovem esses quadros. 

A constipação, por sua vez, acontece, tendo em vista que o peso do útero atua sobre o reto. Além disso, o efeito da progesterona causa menor motilidade intestinal e alguns suplementos alimentares, como o carbonato de cálcio, o fumarato, o sulfato ferroso e o óxido de zinco, podem causar constipação. Uma das intercorrências que preocupam muitas gestantes é a Diabetes Mellitus Gestacional, caracterizada por qualquer grau de intolerância à glicose, relacionada à resistência insulínica fisiológica da gestação. São vários os fatores de risco associados, como a idade materna avançada, o sobrepeso, a obesidade, o ganho de peso excessivo, o excesso de gordura corporal, o histórico familiar de diabetes, o feto com crescimento excessivo, o excesso de líquido amniótico, a hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez, o aborto de repetição, as malformações, a morte fetal ou neonatal, a macrossomia, a síndrome do ovário policístico e até gestante com baixa estatura. 

A anemia, considerada um grande problema de saúde pública no Brasil, pode atingir, em especial, gestantes e crianças menores de dois anos de idade. Dentre os principais sintomas, as pacientes podem sentir tonturas, dores de cabeça, falta de concentração, irritabilidade, confusão mental, além de fraqueza muscular, falta de oxigênio nos músculos, falta de energia, palidez nas mucosas, língua vermelha lisa e colorida, dificuldade de deglutição, diminuição do apetite, intestino preso e inchaço dos membros inferiores. Alguns aspectos configuram um diagnóstico de anemia em gestantes. Confira:
• Hemoglobina menor que 11 g/dl (1° e 3° trimestre). 
• Hemoglobina menor que 10,5 g/dl ou hematócrito menor que 32% no segundo trimestre. 
• Ferritina inferior a 15 mg/L.

>>>>>>>O organismo de uma gestante normal e bem-nutrida experimenta uma série de adaptações fisiológicas que garantem o crescimento e o desenvolvimento do feto. Além disso, asseguram as reservas biológicas necessárias ao parto, à recuperação pós-parto e à lactação. Estudos demonstram que, quando a gestação se desenvolve sob condições de privação alimentar, o corpo materno é mais poupado que o fetal. Isso parece estranho, não é? No entanto, essa adaptação garante a possibilidade de que a lactação é mais importante ao longo prazo da criança que o desenvolvimento uterino. O que você pensa a respeito?<<<<<<<

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1. Conhecer a história nutricional global. 
2. Conhecer o método dietético. 
3. Realizar um bom exame clínico. 
4. Indicar um bom exame bioquímico. 
5. Fazer um adequado exame antropométrico. 

Iniciaremos pela história nutricional global, com o objetivo de compreender informações importantes sobre a gestante, a história pregressa de saúde, os sintomas que estão presentes e as condições socioeconômicas e emocionais, por exemplo. É importante conhecer o motivo da consulta e as principais queixas nutricionais relacionadas à nutrição. Aliás, é extremamente válido conhecer a história pregressa e atual da paciente, se ela possui algum diagnóstico e tratamento médico ou condições clínicas que possam estar influenciando o gasto energético. 

A história nutricional global também exige o conhecimento de doenças ou condições clínicas que envolvem o sistema digestório da gestante, haja vista que inúmeras queixas estão relacionadas a esse sistema. Além disso, nessa etapa, é importante questionar os possíveis traumas ou doenças crônicas e/ ou agudas e as medicações. É muito importante conhecer o tipo, o motivo de uso, o tempo do tratamento, além de verificar se a medicação está gerando efeitos colaterais. Não se esqueça de perguntar acerca do uso de suplementos nutricionais e fitoterápicos/nutracêuticos.

Durante o seu atendimento, questione a história mórbida familiar, como foram as gestações das mulheres da família, se alguma já apresentou quadro de diabetes, hipertensão, câncer, doença celíaca, trombofilia, acidente vascular encefálico, obesidade e anemias. Também é imprescindível observar como foi a história obstétrica da gestante, ou seja, como foi o parto, em qual semana de gestação o parto ocorreu, com qual peso o bebê nasceu, se houve alguma intercorrência e como foi a gestação da mãe dessa gestante, se ela foi amamentada com leite materno e qual foi o tipo de parto. Realizadas as perguntas, procure conhecer a história obstétrica atual, incluindo a idade da menarca, o ganho de peso, os sintomas que ela está apresentando, se houve alguma intercorrência, como está a saúde emocional, como está a saúde do bebê, se ela pretende amamentar e se já teve alguma perda gestacional.

Questione a saúde oral da gestante, como estão os sintomas gastrointestinais, se possui alergias alimentares, como está o apetite, se houve alguma mudança recente na capacidade funcional, quais atividades realiza além de um possível trabalho, se realiza atividades físicas (se sim, qual?), se possui alguma limitação física, quais atividades realiza em momentos de lazer e distrações. Além disso, não deixe de saber se a paciente faz uso de álcool, drogas e cigarros ou se é ex-fumante. Se sim, pergunte há quanto tempo parou de fumar. 

Em sua anamnese, não deixe de acrescentar algumas perguntas sobre a condição socioeconômica da paciente, observar se ela trabalha e possui alguma renda, qual é a ocupação diária e qual é a carga horária trabalhada. Compreenda a rotina diária dessa paciente, qual é a estabilidade familiar. Questione com quem mora, se é casada, se tem outros filhos, se a gestação foi planejada e, se sim, há quanto tempo estava tentando engravidar. Não esqueça de perguntar se já houve algum acompanhamento anterior com outros nutricionistas: esse fato te guia para um melhor atendimento. 

Questione também as condições psicológicas e emocionais, como está o nível de ansiedade, se está cansada fisicamente ou mentalmente, se a paciente se apresenta agitada, irritada e o que pode estar contribuindo para essa situação. Pergunte como ela avalia a própria qualidade de vida, observe sinais de depressão, tristeza e/ou de distúrbios alimentares. Não se esqueça: muitas dessas observações serão feitas a partir de sinais no comportamento e na fala.

A avaliação dietética da gestante deve ser extremamente detalhada, visando à identificação dos hábitos alimentares, do modo como realiza as compras e quem as realiza, como é o preparo dos alimentos e quem os realiza, como é o armazenamento dos alimentos, como está o consumo alimentar, englobando qual número de refeições realizadas, os hábitos e os padrões atuais e passados. Também é necessário abarcar o que a paciente gosta de comer, de cozinhar e de comprar; se consome lanches, alimentos gordurosos e ricos em açúcar com grande frequência; se ingere substâncias não alimentares (casos de picamalácia) ou se segue dietas da moda.

Identifique o local em que a paciente realiza a aquisição de alimentos e onde realiza as refeições. Quais instrumentos poderão ser utilizados para realizar a avaliação dietética da paciente? Você pode usar os métodos que aprendemos nas unidades anteriores, como o R24hrs, útil para analisar a mudança na prática alimentar após a intervenção nutricional; o inquérito de frequência alimentar, que identifica a frequência alimentar da gestante e os registros alimentares, dado que os alimentos serão anotados à medida que serão consumidos.

EXAMES FÍSICOS


URINA
é importante questionar os sinais do sistema urinário da paciente, como o volume, a cor, o odor e a turbidez da urina. Usar colorimetria.

FEZES
é de extrema importância conhecer os sintomas digestivos, como os enjoos, as náuseas, a aparência das fezes e os horários e a frequência dos vômitos, da sensação de azia, do refluxo, dos gases, da evacuação, da diarreia, do intestino preso. Usar escala de Bristol.

Em relação à avaliação bioquímica, a solicitação de exames laboratoriais é de suma importância para o acompanhamento dietoterápico e, na gestação, é primordial para um plano alimentar individualizado. Para tanto, recomenda-se solicitar exames bioquímicos conforme a necessidade, como um hemograma, perfil de vitaminas e minerais, urina, avaliação do nível de proteínas, avaliação da curva glicêmica, ferro sérico, análise da função hepática e exames que analisem o sistema imunológico, o perfil lipídico e as alergias alimentares. Em suma, podem ser realizadas as seguintes solicitações com respaldo clínico.

 Hemograma. • Tipagem sanguínea e fator Rh. • Glicemia em jejum. • Teste rápido de triagem para sífilis. • Teste rápido de triagem para diagnóstico anti-HIV. • Toxoplasmose IgM e IgG. • Sorologia para hepatite B. • Exame de urina. • Citopatológico de colo de útero (se necessário). • Exame de secreção vaginal. • Parasitológico de fezes. • Eletroforese de hemoglobina.

É sua responsabilidade detectar gestantes com desvio ponderal pré-gestacional (baixo peso ou sobrepeso e obesas) por meio do Índice de Massa Corporal (IMC) ou com o ganho de peso gestacional abaixo ou cima do recomendado, tendo em vista que essas situações têm impacto no peso ao nascimento e na idade gestacional ao nascer.

O que se deve ter mente é que todo método avaliativo têm especificidades, muitas vezes, atribuídas à heterogeneidade entre os métodos. Você deve saber lidar com as disparidades encontradas, ao delimitar o melhor método a ser usado em dado indivíduo ou população (SILVA et al., 2017). De modo geral, para a avaliação antropométrica, existem alguns passos importantes a serem seguidos:

• Realizar a obtenção do peso pré-gestacional (quando possível). • Obter o peso inicial (até a 13° semana de gestação). • Aferição do peso atual (no momento da consulta). • Aferição da altura materna. • Cálculo da idade gestacional (IG).

COMO CALCULAR AS SEMANAS DE GESTAÇÃO
é necessário levar em consideração o número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação da mulher, o que é expresso em semanas e em dias completos (recomendado pela OMS). Também é possível registrar a idade gestacional com base em outros métodos de aferição, como o exame físico ou ultrassonografia, porém são métodos com validades distintas. A ultrassonografia é realizada no intervalo de 10 a 13 semanas e seis dias de gestação. É considerada um método preciso para estimar a idade gestacional.

1. A gestante que apresentou ciclos menstruais regulares e que não fez uso de métodos contraceptivos hormonais pode calcular da maneira descrita. 
2. Caso não seja conhecida a data da última menstruação, mas se sabe o período do mês, é considerada a data da última menstruação o dia 5 para o início do mês, dia 15 para o meio do mês e dia 25 para final do mês, contado até a dia da consulta.
3. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos, a data da última menstruação e a data provável do parto serão determinados por aproximação, utilizando como base a medida da altura do fundo do útero, o toque vaginal e informações sobre a data de início dos movimentos fetais, que, de modo geral, ocorrem entre 18 a 20 semanas. Aliás, a idade gestacional pode ser arredondada caso, seja necessário, logo, 1, 2, 3 dias, deve-se considerar o número de semanas completas e para 4, 5, 6 dias, considera-se a semana seguinte. Por exemplo, uma gestante com 10 semanas e 2 dias = 10 semanas. Por outro lado, uma gestante com 10 semanas e 5 dias = 11 semanas (SOUZA; SIROTA, 2020). Também há a contagem do famoso trimestre. Para tanto, o primeiro trimestre é de 0 a 13 semanas e 6 dias. O segundo trimestre é de 14 a 27 semanas e 6 dias, enquanto o terceiro trimestre é de 28 a 40 semanas. 



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